Заява про повернення судового збору

                                                                                                                                                                                Підгаєцькому районному суду

                                                                                                                                                                                Тернопільської області

                                                                                                                                                                            ______________________________

                                                                                                                                                                               (ПІБ головуючого судді)

                                                                                                                                                                            ____________________________________

                                                                                                                                                                            (ПІБ, адреса, телефон особи, яка подає заяву)

                                                                                                                                                                            ____________________________________

                                                                                                                                                                                 ________________________________

                                                                                                                                                                                 ________________________________

ЗАЯВА

про повернення судового збору

При подачі (позову, заяви, скарги) «_____»__________20_____р.  мною було сплачено судовий збір у розмірі _____________ грн. на р/р ____________________

Відповідно до ст. 7 Закону України «Про судовий збір», прошу розглянути питання та винести ухвалу про повернення мені суми судового збору, у зв'язку з __________________________________________________________________.

                                                    вказати підстави повернення

У разі задоволення заяви щодо повернення мені суми сплаченого судового збору, прошу видати, або направити поштою (_____вказати адресу_______), завірену належним чином копію ухвали суду з оригіналом квитанції.

Додатки: оригінал квитанції.

_______________                           _____________                       _____________          

      ^{(Дата)                                              (Підпис)                                (Ініціали, Прізвище)}